(網經社訊)本文立足于互聯(lián)網醫(yī)院產生的背景及中醫(yī)行業(yè)的實際情況，結合北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院建設互聯(lián)網醫(yī)院的探索實踐，闡述了互聯(lián)網醫(yī)院的系統(tǒng)架構、網絡拓撲架構、系統(tǒng)流程及功能，在系統(tǒng)設計和應用中突出了中醫(yī)特色?；ヂ?lián)網醫(yī)院能夠改善就醫(yī)體驗、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，已成為醫(yī)療服務模式發(fā)展的必然趨勢。人民群眾對于中醫(yī)藥健康服務有著旺盛的需求。研究及解決中醫(yī)特色互聯(lián)網醫(yī)院建設的問題具有積極的現(xiàn)實意義。
關鍵詞： 互聯(lián)網醫(yī)院 中醫(yī)特色 信息安全 醫(yī)療服務
0. 引言
隨著互聯(lián)網技術的快速發(fā)展，許多行業(yè)都在與互聯(lián)網技術的交叉融合中出現(xiàn)了新的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也是如此[1]?！?a href="http://m.99poke.cn/zt/cyfk/" target="_blank">互聯(lián)網+”技術的應用拓展了醫(yī)療服務的空間和內容，有利于醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務效率，為人民群眾提供了靈活多樣的醫(yī)療服務形式。因此，黨中央、國務院高度重視“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”工作，《關于促進“互聯(lián)網＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》、《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網診療管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等多個政策指導及配套措施文件先后發(fā)布。在政策的影響下，越來越多的互聯(lián)網醫(yī)院涌現(xiàn)出來[2]。
中醫(yī)具有特色的診療方法，對于常見病、慢性病的治療有著確切的臨床療效和獨特優(yōu)勢。現(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的情況在中醫(yī)行業(yè)尤為突出[3]，建設互聯(lián)網醫(yī)院已成為了中醫(yī)醫(yī)療體系一項便民、惠民、利民的重要手段[4]。如何利用信息技術建立有中醫(yī)特色的互聯(lián)網醫(yī)院，為患者提供良好的中醫(yī)診療服務非常值得研究。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院借助“互聯(lián)網+”技術，對中醫(yī)醫(yī)院線下醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)進行分析和優(yōu)化重構，并將中醫(yī)專家經驗和科研成果融合到在線診療的過程中，著眼于中醫(yī)特色進行了互聯(lián)網醫(yī)院的建設探索。
1. 系統(tǒng)設計
1.1 系統(tǒng)架構
該系統(tǒng)使用基于微軟開發(fā)的具有跨平臺能力的應用程序開發(fā)框架.NET Core進行開發(fā)，采用C#語言作為主要開發(fā)語言，使用Oracle數據庫，利用Html、Css、JavaScript等技術構建數據展示，同時利用Visual Studio 2019進行主要編碼工作。
系統(tǒng)架構分為應用層、支撐層以及平臺層三個組成部分，如圖1所示。
圖1 互聯(lián)網醫(yī)院系統(tǒng)架構
應用層面向用戶提供服務，主要包含面向患者的微信公眾號服務和面向醫(yī)生的PC端瀏覽器應用。
支撐層提供支撐服務所必須的功能模塊，主要包含互聯(lián)網醫(yī)院基礎服務、互聯(lián)網醫(yī)院增值服務、互聯(lián)網醫(yī)療集團資源共享服務共計 3 個服務層級。
平臺層主要是為互聯(lián)網醫(yī)院多維度應用提供基礎架構服務，保證線下、線上診療業(yè)務數據的一致性，并為互聯(lián)網診療業(yè)務的正常運營提供技術支撐。主要包含：自助服務平臺、預約服務平臺、云診室工作等10個基礎平臺。
1.2 網絡拓撲架構
醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)中有大量患者隱私等敏感信息，而互聯(lián)網醫(yī)院業(yè)務必然涉及到醫(yī)院內外網數據交互，存在包括竊取、篡改、盜用、勒索、泄露等信息安全隱患[5]。因此，必須加強外部互聯(lián)網和醫(yī)院內網邊界的網絡安全防護，確保業(yè)務數據在傳輸中達到機密性、完整性等信息安全要求[6]。通過在醫(yī)院信息系統(tǒng)內網與外部互聯(lián)網之間設置隔離區(qū)（demilitarized zone, DMZ），將應用服務器部署在DMZ區(qū)，后臺數據放在內網，既可向外網用戶提供服務，又能有效地保護醫(yī)院業(yè)務內網的安全[7]。具體的網絡拓撲架構見圖2。
圖2 互聯(lián)網醫(yī)院網絡拓撲架構
2. 系統(tǒng)流程及功能
圖3 互聯(lián)網醫(yī)院業(yè)務流程圖
如圖3所示，針對患者初診復診身份及就診需求的不同進行分流，設計了相應的互聯(lián)網醫(yī)院診療流程，主要功能如下：
1）針對初診患者及需要前去醫(yī)院的復診患者，可以進行咨詢、智能分診、預約掛號；
2）針對復診患者，可進行在線問診、線上處方、藥師審方、藥品物流配送、檢驗檢查預約、隨訪等。
在復診流程中，患者掛號選定復診醫(yī)生后，通過視頻、語音、圖文等與醫(yī)生交流，在系統(tǒng)引導下進行面診、舌診照片的拍攝，填寫醫(yī)生指定的中醫(yī)問診表單，授權醫(yī)生對既往病歷進行查看。醫(yī)生經與患者的充分交流和查看相關病歷、檢驗檢查報告等，對患者病情形成綜合判斷，在線下達電子處方。電子處方開具過程中，數據通過接口對接至合理用藥、藥師審方系統(tǒng)。如醫(yī)生判斷患者還需要進行進一步的檢查，則可開立檢驗檢查醫(yī)囑，并可為患者進行醫(yī)技預約。患者完成在線支付后，系統(tǒng)通過對接外聯(lián)處方平臺及物流平臺，進行藥品物流配送。
在線上診療過程中，疾病信息的準確收集是關乎醫(yī)療質量和安全的重點之一。根據中醫(yī)“望聞問切”診斷方法的特點，設計了中醫(yī)特色診斷采集模塊。在該模塊中，采用中醫(yī)專家臨床經驗及重點病種科研團隊成果，借鑒科研工作中研制的疾病證候要素量表、疾病觀察表等多種表單[8]-[9]，針對不同病種制作了適用于線上填寫的中醫(yī)特色問診表單，對疾病診斷、病情評價進行量化，對患者的面象、舌象圖片及語音等病癥信息進行采集，從而讓醫(yī)生能夠對患者病情進行較為全面的評估。該模塊還能夠支持對接中醫(yī)診斷儀器如舌診儀、脈診儀等，接收舌脈信息量化采集及分析結果。
3）診后階段，可對患者進行隨訪及健康指導。
3. 效益分析
互聯(lián)網醫(yī)院將實體醫(yī)院的醫(yī)療服務送到患者家門口，是對現(xiàn)有醫(yī)療服務形式的補充[10]，真正做到讓群眾在家門口就能享受優(yōu)質醫(yī)療服務，降低了患者的就醫(yī)成本和醫(yī)療服務成本，提高了患者的就醫(yī)體驗[11]。從時間和空間兩個角度看，由于線上線下相結合，在許多流程中甚至能夠起到提質增效的作用。
從時間角度看，線上模式節(jié)省了醫(yī)患雙方的時間，提高了醫(yī)療服務能力?；颊咄ㄟ^線上導診、掛號、繳費、取藥等環(huán)節(jié)減少了往返醫(yī)院、排隊等候的大量時間，能夠極大減少患者及家屬因看病而對其工作、學習、生活造成的影響。醫(yī)生除了固定線上排班之外，還可在出差、線下診療等的空余時間靈活利用碎片時間提供線上醫(yī)療服務，在現(xiàn)有資源的條件下釋放出更多的醫(yī)療服務能力。
從空間上看，大量常見病、慢性病患者的復診轉移至線上，避免了院內交叉感染的風險，節(jié)省了醫(yī)院的空間資源?；诨ヂ?lián)網的醫(yī)療健康服務能夠減少患者往返醫(yī)院，一定程度上有利于控制疾病的傳播[12]，同時又有利于疾病康復。而醫(yī)院的空間能夠用于為更多病情復雜、危急重癥及其他不適宜線上診療的患者提供醫(yī)療服務。
醫(yī)療服務從診中擴展到了診前和診后，醫(yī)生可以通過互聯(lián)網醫(yī)院平臺對患者進行慢病管理和健康宣教，提醒和幫助患者進行自我健康管理，促進醫(yī)患和諧，改善醫(yī)患關系。
此外，三甲醫(yī)院可通過互聯(lián)網醫(yī)院平臺與基層醫(yī)療機構聯(lián)動，通過遠程會診等方式為基層醫(yī)院提供指導，有助于提升其診療服務能力，有利于醫(yī)療資源共享與協(xié)作。
互聯(lián)網醫(yī)院的醫(yī)療服務具有自動化、跨時空、共享性等特點，對改善就醫(yī)體驗、優(yōu)化資源配置乃至化解醫(yī)改難題、推動健康中國戰(zhàn)略具有重要意義[13]。
4. 討論
互聯(lián)網醫(yī)院已成為醫(yī)療服務模式發(fā)展的必然趨勢，在其發(fā)展過程中機遇與挑戰(zhàn)將長期存在，作為一種新型醫(yī)療模式，技術成熟度、政策環(huán)境、醫(yī)患參與度等因素，都會不同程度上影響著互聯(lián)網醫(yī)療的實際應用效果[14]。
對于中醫(yī)醫(yī)院而言，建設互聯(lián)網醫(yī)院更多了一分機遇與挑戰(zhàn)。
一方面，利用“互聯(lián)網+”技術進行中醫(yī)特色診斷信息的采集和保存，建立中醫(yī)互聯(lián)網診療病歷檔案，隨著圖文病案、隨訪記錄數據的逐漸積累，不僅可以用于對病情發(fā)展和治療效果進行客觀評價，幫助醫(yī)生總結臨床經驗，還可以用于醫(yī)療大數據挖掘，發(fā)現(xiàn)更多常見病、慢性病的證治規(guī)律，建立疾病診斷模型，對患者病情發(fā)展進行預測，從而促進整體醫(yī)療水平的提高。
另一方面，互聯(lián)網醫(yī)院如何更好地結合中醫(yī)特色仍有不足之處。首先，“望聞問切”四診信息中的望診、問診和聞診的聽聲音部分基本沒有問題，但聞診中的嗅氣味、切診信息無法獲得，脈診儀這類的中醫(yī)診斷儀器或許可以在部分社區(qū)醫(yī)院應用，但大規(guī)模應用還有待于中醫(yī)診療儀器的技術革新；其次，針灸、推拿按摩等非藥物中醫(yī)治療方法也需要專業(yè)人員來操作，涉及此類治療時患者仍需前往實體醫(yī)院，除了做好線上線下的業(yè)務融合之外，或可探索各級醫(yī)療機構協(xié)同合作為患者提供治療的方式。
樂觀地看，近年來，國家關于“互聯(lián)網+醫(yī)療”的政策規(guī)范和實施細則相繼出臺，人民群眾對于這種新型醫(yī)療模式的認可和需求也大大提高，在此環(huán)境下，互聯(lián)網醫(yī)院所面臨的挑戰(zhàn)系統(tǒng)建設和經營管理也將會在醫(yī)院的不斷探索中逐步完善。
本文作者單位：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，101100
基金項目：北京市通州區(qū)科學技術委員會項目 “利用‘互聯(lián)網+’技術探索具有中醫(yī)特色的互聯(lián)網醫(yī)院新模式” 項目編號：KJ2020CX014
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